Hallux rigidus

Definition

Was genau bedeutet Hallux rigidus? Der Begriff stammt aus dem Lateinischen und heißt übersetzt „steifer großer Zeh“. Medizinisch handelt es sich um eine Form der Arthrose, bei der der Knorpel im Großzehengrundgelenk zunehmend abgenutzt wird. Dies führt zu Schmerzen und einer eingeschränkten Beweglichkeit der Zehe. Es handelt sich um eine fortschreitende Erkrankung, die im Laufe der Zeit in der Regel zunimmt.

Beschwerden

Ein Hallux rigidus macht sich durch Schmerzen im Großzehengrundgelenk bemerkbar. Diese treten zunächst meist bei Belastung auf, etwa beim Gehen oder bei sportlicher Betätigung, können aber auch durch enges Schuhwerk verstärkt werden. Zu Beginn berichten Betroffene oft über eine morgendliche Steifigkeit, die sich nach einigen Schritten bessert. Im weiteren Verlauf können Schmerzen schon bei alltäglichen Aktivitäten auftreten. Die Beweglichkeit des Zehs nimmt ab, das Gelenk erscheint geschwollen und es kann zu Druckstellen kommen. 

Häufigkeit

Etwa 2 bis 3% der Menschen über 50 Jahre sind von einem Hallux rigidus betroffen, was ihn zur häufigsten Arthroseform am Fuß macht. Mit steigendem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit zu, wobei Frauen etwas häufiger betroffen sind als Männer. Obwohl die Erkrankung meist im späteren Lebensalter diagnostiziert wird, können erste Beschwerden bereits zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auftreten – also in einer sehr aktiven Lebensphase.

Ursachen

Die Entstehung eines Hallux rigidus ist in der Regel multifaktoriell. Das bedeutet, dass verschiedene Einflüsse zusammenwirken. Neben einer genetischen Veranlagung spielen frühere Verletzungen, intensive sportliche Belastungen und entzündlich-rheumatische Erkrankungen eine bedeutende Rolle. Besonders im Leistungssport, beispielsweise bei Fußballerinnen und Fußballern, sehen wir ein gehäuftes Auftreten. Zu den entzündlichen Ursachen zählen unter anderem Gicht oder rheumatoide Arthritis.

Klinische Untersuchung

Die Diagnose eines Hallux rigidus basiert auf einem ausführlichen Gespräch, sowie einer sorgfältigen klinischen Untersuchung. Dabei interessiert Ihre Ärztin oder Ihren Arzt vor allem, wann die Beschwerden begonnen haben, wie sie sich entwickelt haben und ob frühere Verletzungen oder familiäre Belastungen bekannt sind. Bei der körperlichen Untersuchung wird der gesamte Fuß betrachtet – Fußform, Druckstellen, Fehlstellungen und Schwellungen sind dabei zu beachten. Besonderes Augenmerk gilt der Beweglichkeit des Großzehengrundgelenkes, also wie weit sich die Zehe nach oben und unten bewegen lässt und ob dabei Schmerzen auftreten? Ein eingeschränkter Bewegungsumfang, Schmerzen oder ein spürbares Reiben deuten auf eine fortgeschrittene Arthrose hin.

Bildgebung

Zur weiteren Abklärung gehören Röntgenaufnahmen unter Belastung. Diese liefern wichtige Informationen über das Ausmaß der Arthrose. Typische Veränderungen im Röntgenbild sind die Verschmälerung des Gelenkspaltes, die subchondrale Sklerosierung, knöcherne Anbauten und kleine Zysten im Knochen. In unklaren Fällen kann eine weiterführende Bildgebung wie eine Magnetresonanztomographie oder eine Computertomographie hilfreich sein, um den Knorpel und den Knochen genauer zu beurteilen.

Einteilung

Zur Beschreibung des Schweregrades eines Hallux rigidus werden unterschiedliche Klassifikationssysteme benutzt. Die Einteilung ist wichtig, um die nächsten Therapieschritte individuell planen zu können.

Konservative Behandlung

Wichtig für die weitere Behandlung ist nicht nur das Röntgenbild, sondern auch Ihre Beschwerden. Wann immer möglich sollte eine konservative Therapie versucht werden.

Zu den bewährten konservativen Maßnahmen zählen geeignetes Schuhwerk, Einlagen mit der sogenannten Hallux-rigidus-Feder, Physiotherapie, sowie gegebenenfalls Injektionen. Empfehlenswert sind Schuhe mit einer breiten Zehenbox, um Druck zu vermeiden, sowie mit einer festen, steifen Sohle, die das Gelenk entlastet. Einlagen mit versteifter Sohle unter dem Großzehengrundgelenk können zusätzlich helfen. In frühen Stadien kann eine Injektion mit Hyaluronsäure die Schmerzen deutlich lindern, auch wenn die Studienlage hierzu noch nicht einheitlich ist. Wichtig ist zu wissen: Diese Maßnahmen können das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen, aber in der Regel nicht dauerhaft aufhalten.

Operative Therapie

Wenn konservative Maßnahmen über einen Zeitraum von mindestens drei bis sechs Monaten keine ausreichende Linderung bringen, kann eine Operation sinnvoll sein. Die Wahl der geeigneten Methode richtet sich nach dem Schweregrad der Arthrose und den vorhandenen Beschwerden. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen gelenkerhaltenden und gelenkresezierenden Verfahren.

Gelenkerhaltend

Zu den gelenkerhaltenden Verfahren gehören vor allem die Cheilektomie und die Osteotomien. Beide Eingriffe können bei einer leichten bis mittelgradigen Arthrose des Großzehengrundgelenkes durchgeführt werden. Sie erhalten in Teilen die Beweglichkeit. Allerdings können beide Verfahren das Voranschreiten der Arthrose nicht verhindern, sondern nur verzögern. 

Cheilektomie

Wenn führend eine Bewegungseinschränkung aufgrund von knöchernen Anbauten mit geringgradiger Arthrose vorliegt, kann eine Cheilektomie durchgeführt werden. Bei der Cheilektomie wird das obere Drittel des Mittelfußköpfchens sowie der Grundphalanx abgetragen. Dies kann offen oder minimalinvasiv erfolgen. Das Ziel ist es, die störenden knöchernen Anbauten zu entfernen und die Schmerzen zu reduzieren . Wissenschaftliche Arbeiten zeigen, dass ca. 2/3 der Patientinnen und Patienten mit dem Eingriff zufrieden sind.

Osteotomie

Bei Patienten und Patientinnen mit Bewegungseinschränkungen und vermehrten Schmerzen, bei geringgradiger bis mittelgradiger Arthrose des Gelenkes, kann eine Osteotomie durchgeführt werden. Die am häufigsten verwendete Osteotomie ist die sogenannte Youngswick-Osteotomie. Hierbei werden die knöchernen Anbauten entfernt und zusätzlich der erste Mittelfußknochen osteotomiert. Dabei wird der Knochen verkürzt und der Kopf des Mittelfußknochens rotiert. Dies führt zu einer Entlastung des Gelenks und weniger geschädigte Knorpelanteile werden in die Belastungszone rotiert. Wissenschaftliche Arbeiten zeigen, dass bei diesem Operationsverfahren ca. 80% der Patientinnen und Patienten im kurzfristigen Verlauf zufrieden sind.

Gelenkersetzend vs. Versteifend

Bei fortgeschrittener Arthrose mit stark geschädigtem Gelenkknorpel führen die gelenkerhaltenden Operationstechniken meist nicht zu zufriedenstellenden Ergebnissen. Dann kommen gelenkeresezierende Verfahren zum Einsatz. Diese bestehen aus dem Gelenkersatz oder einer Versteifung des Gelenkes. 

Prothese

Beim Gelenkersatz kann entweder ein Gelenkpartner mit einer Teilprothese oder beide Gelenkpartner mit einer Vollprothese ersetzt werden. Für beide Verfahren sind die Ergebnisse eingeschränkt. Es zeigt sich zwar eine Verbesserung der Schmerzen, allerdings ist auch hier die Beweglichkeit deutlich reduziert und bei 25% der Patientinnen und Patienten kommt es bereits innerhalb der ersten zwei Jahre zu einer Lockerung der Prothese. Bei einer Lockerung muss die Prothese ausgebaut und eine sogenannte sekundäre Versteifung durchgeführt werden. Vergleicht man die sekundäre Versteifung mit der primären Versteifung, zeigen sich hier deutlich schlechtere Ergebnisse. Daher ist die primäre Versteifung, also Arthrodese, das von uns und in der Literatur favorisierte Verfahren.

Versteifung

Bei der Arthrodese werden die Gelenkflächen so vorbereitet, dass die Knochen miteinander verwachsen. Fixiert wird dies in der Regel mit zwei Schrauben oder einer Platte, wobei die Plattenfixierung als stabiler gilt. Eine häufige Angst der Patientinnen und Patienten ist, dass die Versteifung zu einer dauerhaften Einschränkung führt. Allerdings ist auch nach der Versteifung eine Restbeweglichkeit aus den angrenzenden Gelenken vorhanden. Wissenschaftliche Arbeiten konnten zeigen, dass selbst bei Profifußballern 75% der Sportlerinnen und Sportler auf demselben Niveau weiter Fußballspielen konnten nach einer Versteifung. Die Sorge, dass nach der Versteifung deutliche Einschränkungen bestehen, ist also nicht berechtigt. 

Komplikationen

Wie bei jeder Operation bestehen auch beim Eingriff am Hallux rigidus gewisse Risiken. Dazu gehören Wundheilungsstörungen, Infektionen, Nerven- oder Gefäßverletzungen sowie seltene, aber ernstzunehmende Komplikationen wie Thrombosen oder Embolien. Bei gelenkerhaltenden Verfahren besteht das Risiko, dass die Schmerzen nicht ausreichend gelindert werden oder erneut auftreten. Nach einer Arthrodese kann es vorkommen, dass die Knochen nicht vollständig zusammenwachsen – eine sogenannte Pseudarthrodese entsteht– oder dass die Zehe in einer ungünstigen Stellung versteift wird.

Nach der Operation

Die Nachbehandlung richtet sich nach der durchgeführten Operation. Grundsätzlich gilt: Bis zur vollständigen Wundheilung sollte das Bein geschont und entlastet werden. Nach einer Cheilektomie oder der Entfernung von Osteophyten dürfen Sie den Fuß frühzeitig wieder voll belasten. Nach einer Umstellungsosteotomie oder einer Versteifung tragen Sie für etwa sechs Wochen einen Verbandsschuh, in dem Sie allerdings nach 2 Wochen voll auftreten dürfen. Schwellungen und Schmerzen in den ersten Wochen sind normal und werden durch Hochlagern, Kühlung und Schmerzmittel behandelt. Physiotherapie unterstützt den Erhalt der Beweglichkeit angrenzender Gelenke und stärkt die Muskulatur. Wichtig zu wissen: Der Fuß kann für drei bis sechs Monate zu Schwellungen neigen, was die Auswahl geeigneter Schuhe zunächst einschränkt.

Ergebnisse

Was dürfen Sie von einer Operation erwarten? Ziel aller Verfahren ist eine Schmerzlinderung und eine verbesserte Funktion des Fußes. Viele Patientinnen und Patienten berichten nach gelenkerhaltenden Eingriffen über eine gute Lebensqualität, sofern die Indikation sorgfältig gestellt wurde. Allerdings besteht hier das Risiko, dass Beschwerden wiederkehren. Nach einer Arthrodese ist die Zufriedenheit besonders hoch – über 90 % der Betroffenen berichten über eine nachhaltige Schmerzreduktion. Trotz der fehlenden Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk sind Alltagsaktivitäten und sportliche Betätigung in der Regel wieder möglich. Wichtig ist, dass Sie sich auf einen mehrmonatigen Heilungsprozess einstellen.