Entzündung Peronealsehnen

Anatomie

Die Peroneus-Muskelgruppe besteht aus zwei Muskeln, dem kurzen und dem langen Peroneusmuskel. Die Sehne des kurzen inseriert an der Basis des fünften Mittelfußknochens und die des langen an der Basis des ersten Mittelfußknochens beziehungsweise dem inneren Keilbein. Beide Sehnen verlaufen in einer gemeinsamen Sehnenscheide durch einen engen knöchernen Kanal hinter dem Außenknöchel, dem sogenannten Sulcus malleolaris.

Sie sind wichtige dynamische Stabilisatoren des Sprunggelenkes. Besonders wichtig sind sie für die Vermeidung eines Supantionstraumas, also das Umknicken. Bei einer plötzlichen Inversion des Fußes kommt es zu einer reflektorischen Anspannung dieser Muskeln, was den äußeren Bandapparat schützt und im Idealfall eine Verletzung der Außenbänder verhindert.

Definition

Peronealsehnenpathologien umfassen verschiedene Veränderungen, die von einer leichten Reizung bis hin zum vollständigen Riß reichen. Medizinisch differenziert man primär zwischen der Tendinitis, einer akuten entzündlichen Reaktion, und der Tendinose, einem chronisch-degenerativen Prozess. Nicht selten kommen diese Formen auch kombiniert vor.

Die Tendinitis ist häufig folge einer Überlastung, während die Tendinose meist Folge einer chronischen Degeneration der Sehne ist. Unter Umständen kommt es im Rahmen der Degeneration auch zu eine Längsriss auch Peroneus-Split genannt. Dabei sind die Fasern in Längsrichtung noch intakt. Davon unterschieden werden muss die wesentlich seltenere querverlaufende Ruptur, bei der die Sehne vollständig durchtrennt ist.

Im Rahmen einer Umknickverletzung kann auch der Halteapparat der Peronealsehnen geschädigt werden, was unter Umständen zu einem Herausspringen der Sehne aus ihrem Gleitlager führt. Dies wird als Peronealsehnenluxation bezeichnet und führt zu einer erheblichen Reizung oder Schädigung der Sehnen.

Beschwerden

Das Hauptsymptom der Tendinitis und Tendinose der Peronealsehnen sind Schmerzen und Schwellung die typischerweise am hinteren und unteren Rand des Außenknöchels lokalisiert sind.  Die Schmerzen treten verstärkt bei Belastung oder nach einer Ruhephase auf. Unter Umständen verursacht auch der Druck der Schuhe Schmerzen an den Sehnen.

Zusätzlich kann ein Gefühl der Unsicherheit auftreten. Teilweise kommt es zu einem Kraftverlust bei der Auswärtskantung des Fußes. Diese Beschwerden können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität und der sportlichen Leistungsfähigkeit führen.

Ein vollständiger Riss führt typischerweise zu einer akuten Verschlechterung von häufig schon vorbestehenden Schmerzen und Schwellungen.

Bei der Luxation der Peronealsehnen kommt es zu einem Schnappen der Sehnen im Bereich des Außenknöchels.

Häufigkeit

Besonders häufig gereizt ist die Sehne des Muskulus peroneus brevis. Nicht selten sind Instabilitäten des Sprunggelenkes ein auslösender Faktor. Wenn beispielsweise eine chronische Außenbandinstabilität besteht, liegt in bis zu 50 Prozent zusätzlich eine Problematik im Bereich der Peronealsehnen vor.

Der vollständige Riss einer oder beider Peronealsehnen ist sehr selten und meist Folge einer vorbestehenden Degeneration.

Die Luxation der Peronealsehnen kommt insgesamt auch selten vor. Sie tritt am häufigsten bei Risikosportarten im Rahmen von Umknickverletzungen wie beispielsweise Basketball, Volleyball oder Tennis auf.

Ursachen

Die Ursachen für Erkrankungen der Peronealsehnen sind vielfältig.

Ein akutes Ereignis, wie das heftige Umknicken, kann zu einem Riss der Peronealsehnen führen oder eine Luxation der Peronealsehnen zur Folge haben. Diese traumatischen Verletzungen treten tendenziell bei jüngeren, sportlich aktiven Personen auf.

Im mittleren und höheren Lebensalter überwiegen die durch Degeneration bedingten Tendinopathien, die oft schleichend und ohne spezifisches Unfallereignis auftreten. Weitere Ursachen für degenerative Veränderungen können aber auch systemische Erkrankungen wie beispielsweise rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus oder Gicht sein.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ist der erste Schritt auf dem Weg zur Diagnose. Wie immer erfolgt zunächst die Anamnese, also die Befragung, seit wann die Beschwerden bestehen und ob ein Trauma vorlag. Anschließend erfolgt die Inspektion. Dabei wir auf die Fußform, Schwellungen und auch auf das Gangbild geachtet. Anschließend wird auf Druckschmerz abgetastet. Dann wird die Kraft beziehungsweise Schmerzhaftigkeit bei Belastung jeder der beiden Sehnen gegen Widerstand getestet. Zusätzlich sollte die Stabilität des Sprunggelenkes untersucht werden. Darüber hinaus wird die stabile Führung der Sehnen hinter dem Außenknöchel überprüft.

Bildgebung

Wenn sich in der klinischen Untersuchung der Verdacht auf eine Peronealsehnenpathologie ergibt, wird zunächst meist eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

Der Ultraschall erlaubt eine dynamische Beurteilung der Strukturen in Echtzeit und meist sofort verfügbar. Mit ihm kann Flüssigkeit um die Sehnen identifiziert werden, ein kompletter Riss festgestellt oder unter Umständen das Herausspringen der Sehnen nachgewiesen werden.

Die Magnetresonanztomographie erlaubt eine noch detaillierte Beurteilung der Sehnenstruktur und kommt meist in der Folge zum Einsatz. Allerdings handelt es sich beim MRT um eine statische Untersuchung. Das bedeutet ein Luxieren der Sehnen ist beispielsweise oft nicht nachweisbar.

Einteilung

Die Einteilung hängt von der vorliegenden Pathologie ab.

Grundsätzlich wird die akute Entzündung – also die Tendinitis von chronisch degenerativen Veränderungen – der Tendinose unterschieden.

Bei einem Riss der Sehne wird die Längsruptur von der vollständigen Ruptur unterschieden.

Wenn eine Luxation der Peronealsehnen vorliegt, richtet sich die Einteilung nach der Lokalisation der Schädigung des Halteapparates.

Konservative Behandlung

Die konservative Therapie stellt bei den meisten Peronealsehnenerkrankungen, insbesondere bei Reizungen der Sehne und Längsrissen, die primäre Behandlungsoption dar. Das übergeordnete Ziel ist die Schmerzreduktion, die Entzündungshemmung und die Stimulation der körpereigenen Heilungsprozesse. Das Aktivitätsniveau sollte an die Beschwerden angepasst werden. Zusätzlich kann eine Einlagenversorgung mit Außenranderhöhung durchgeführt werden um die betroffenen Sehnen zu entlasten. In besonders ausgeprägten Fällen kann eine kurzzeitige Ruhigstellung in einem Walker sinnvoll sein.

Die extrakorporale Stoßwellentherapie ist ein bewährtes Verfahren, bei dem hochenergetische Schallwellen gezielt auf die schmerzhafte Stelle gerichtet werden, um den Zellstoffwechsel anzuregen. Gegebenenfalls kann zusätzlich eine Therapie mit plättchenreichem Plasma erwogen werden.

Bei Luxationen kann eine Einlagenversorgung mit Außenranderhöhung das Herausspringen der Sehnen unter Umständen reduzieren. Häufig führen konservative Maßnahmen aber nicht zu einer Beschwerdefreiheit.

Operative Behandlung

Wenn die konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, ist die operative Therapie zu erwägen. Die Entscheidung über das genaue chirurgische Verfahren wird meist final während des Eingriffs nach einer direkten Inspektion der Sehnen getroffen. Das primäre Ziel ist die Wiederherstellung einer glatten, gleitfähigen Sehne, die Entfernung des degenerierten Sehnengewebes und die Beseitigung mechanischer Hindernisse. Wenn die Schädigung der Sehne zu weit fortgeschritten ist, muss unter Umständen die gesamte Sehne entfernt werden und der Sehnenstumpf auf die benachbarte Sehne genäht werden. Je nachdem ob zusätzlich Fehlstellungen vorliegen, sollten diese unter Umständen ebenfalls korrigiert werden.

Bei einer Peronealsehnenluxation wird der Halteapparat der Sehnen rekonstruiert. Wenn dies aufgrund der Schädigung nicht mehr möglich ist, wird gegebenfalls eine Vertiefung der Sehnengleitrinne hinter dem Wadenbein notwendig.

Nach der Operation

Die genaue Nachbehandlung hängt stark von dem durchgeführten Eingriff ab. Unmittelbar nach dem Eingriff steht die Wundheilung im Vordergrund. Üblicherweise erfolgt die Versorgung mit einer Schiene und das betroffene Bein darf nur teilweise belastet werden bis die Fäden gezogen wurden. Wie lange eine Ruhigstellung und oder Teilbelastung notwendig ist, hängt von der durchgeführten Operation ab. Wir geben aber schnellstmöglich die Bewegung und Belastung wieder frei, um Verklebungen des Sehnengewebes zu verhindern und die Mobiltiät schnellstmöglich wieder herzustellen. Um dies zu erreichen sind eine physiotherapeutische Behandlung und Ihre aktive Mitarbeit essenziell.

Komplikationen

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können Komplikationen auftreten. Allgemeine Komplikationen können Wundheilungsstörungen, Infektionen oder Schäden an Nerven und Gefäßen sein. Zu den speziellen Risiken gehören das Wiederauftreten oder das Fortbestehen der Beschwerden.

Ergebnisse

Die meisten Patientinnen und Patienten berichten über eine deutliche Besserung der Beschwerden nach einer Operation an den Peronealsehnen. Die Sportfähigkeit nach einer Operation variiert je nach der zugrunde liegenden Pathologie in den Studien um die 75 Prozent.