Bruch / Fraktur 5. Mittelfußknochen

Anatomie

Der fünfte Mittelfußknochen ist ein röhrenförmiger Knochen am äußeren Rand des Fußes. In Richtung Sprunggelenk bildet er mit dem Würfelbein das sogenannte Tarsometatarsalgelenk fünf. Zusammen mit dem vierten Mittelfußknochen bildet er die mobile Säule der Lisfranc’schen Gelenklinie. Wie jeder Röhrenknochen lässt sich auch der fünfte Mittelfußknochen beim Erwachsenen in drei Abschnitte gliedern. An den Enden des Knochens sitzt die Epiphyse – das Ende des Knochens. In der Mitte liegt der Schaft oder die Diaphyse. Der Übergang von der Epiphyse zur Diaphyse wird Metaphyse genannt. Die Basis des fünften Mittelfußknochens ist durch eine feste Kapsel-Band-Struktur mit den umliegenden Knochen verbunden. Fußsohlenseitig setzt ein Teil der Plantarfaszie an, außenseitig die Sehne des Musculus peroneus brevis. Eine Besonderheit stellt die Blutversorgung dar, denn im Bereich der Metaphyse liegt eine sogenannte Wasserscheide zwischen der epiphysären Blutversorgung von außen und der diaphysären Blutversorgung von innen.

Definition

Als Frakturen der Basis des fünften Mittelfußknochens bezeichnet man Brüche im Bereich der körpernahen Epiphyse und Metaphyse. Davon abzugrenzen sind Brüche, die im Schaft oder am Kopf auftreten.

Ursachen

Es werden akute Brüche der Metatarsale fünf Basis von Brüchen durch eine chronische Überlastung unterschieden. Akute Frakturen entstehen in den meisten Fällen durch ein Umknicken. Brüche durch chronische Überlastung treten vor allem am Übergang von der Metaphyse zur Diaphyse auf.

Beschwerden

Nach einem akuten Umknicktrauma berichten Patientinnen und Patienten über plötzlich einsetzende Schmerzen im Bereich der Basis des fünften Mittelfußknochens. Häufig kommt es zu einer Schwellung und Bluterguss. Gehen und Stehen verursacht Schmerzen. Bei Brüchen durch eine chronische Überlastung klagen Betroffene oft über seit längerer Zeit bestehende, eher leichte Schmerzen, sogenannte Prodromalsymptome. Im weiteren Verlauf tritt dann häufig ein plötzlich einschießender, starker Schmerz auf.

Häufigkeit

Frakturen der Mittelfußknochen gehören zu den häufigsten Brüchen an Fuß und Sprunggelenk. Fast die Hälfte aller Mittelfußbrüche betreffen den fünften Mittelfußknochen. Von diesen sind 64% an der Basis lokalisiert.

Klinische Untersuchung

Die Diagnostik beginnt mit einem ausführlichen Gespräch, der sogenannten Anamnese, gefolgt von einer klinischen Untersuchung. In der Anamnese werden Unfallhergang und möglicherweise vorbestehende Schmerzen erfragt. Bei der Untersuchung achtet man auf die Form des Fußes, Schwellungen und Blutergüsse. Anschließend werden Sprunggelenk und Fuß sorgfältig abgetastet, um Schmerzpunkte zu lokalisieren. Typischerweise treten die stärksten Schmerzen an der Basis des fünften Mittelfußknochens auf.

Bildgebung

Zur Bestätigung der Diagnose reicht in den meisten Fällen eine Röntgenaufnahme des Fußes in mehreren Ebenen aus. Manchmal sind zusätzliche Verfahren wie eine Computertomografie, Digitale Volumentomographie notwendig.

Einteilung

Für die Wahl der richtigen Therapie ist vor allem die Lokalisation des Bruchs entscheidend. Nach der Klassifikation von Lawrence und Botte werden drei Zonen unterschieden: Zone 1 beschreibt Frakturen proximal des Gelenks zwischen viertem und fünftem Mittelfußknochen, Zone 2 umfasst Brüche auf Höhe dieses Gelenks, und Zone 3 bezeichnet Frakturen distal, also weiter körperfern. Der oft verwendete Begriff „Jones-Fraktur“ ist wenig präzise und sollte deshalb vermieden werden. Auf Grundlage einer Vielzahl eigener wissenschaftlicher Arbeiten wurde von uns eine vereinfachte Einteilung eingeführt, die sich an der therapeutischen Relevanz orientiert. Unsere anatomische Klassifikation unterscheiden zwischen epi-metaphysären Frakturen, die den Zonen 1 und 2 entsprechen, und meta-diaphysären Frakturen, die der Zone 3 entsprechen.

Konservative Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach der genauen Lokalisation des Bruches. Weder die Gelenkbeteiligung noch die Zahl der Bruchstücke oder das Ausmaß der Verschiebung sind dabei ausschlaggebend. Epi-metaphysäre Frakturen, also Brüche der Zonen 1 und 2, werden konservativ behandelt. Hierbei empfehlen wir eine frühfunktionelle Therapie. Das bedeutet eine sofortige, schmerzadaptierte Vollbelastung. Sie wählen dabei die Art des Schuhs. Aufgrund der anfänglichen Schmerzen und Schwellung ist dies nicht immer von Beginn an möglich, weshalb teilweise Gehhilfen und gegebenenfalls ein spezieller Schuh notwendig sind. Nach wenigen Wochen können die meisten Patientinnen und Patienten bereits wieder ohne Hilfsmittel gehen. Viele Studien belegen exzellente Ergebnisse mit dieser Behandlung.

Operative Behandlung

Meta-diaphysäre Frakturen, also Brüche der Zone 3, sollten operativ versorgt werden. Diese Frakturen wirken im Röntgenbild oft harmlos, heilen unter konservativ Therapie aber häufig nicht. Studien zeigen eine Erfolgsrate von unter 50 Prozent bei konservativer Therapie, während eine operative Versorgung zu über 95 Prozent erfolgreich ist. Die Operation erfolgt minimal-invasiv. Über einen kleinen Hautschnitt wird eine Schraube eingebracht, die den Bruch stabilisiert und die Heilung unterstützt.

Nach der Operation

Die Nachbehandlung erfolgt, ähnlich wie bei der konservativen Therapie, frühfunktionell. In den ersten zwei Wochen sollte das Bein hochgelagert und regelmäßig gekühlt werden, um Schwellungen zu reduzieren und die Wundheilung zu fördern. Der Fuß sollte lediglich mit zwanzig Kilogramm teilbelastet werden. Anschließend ist eine schmerzadaptierte Vollbelastung möglich.

Komplikationen

Komplikationen sind insgesamt selten. Bei konservativer Therapie kann es in Einzelfällen zu anhaltenden Schmerzen kommen, die häufig durch eine Stoßwellentherapie behandelt werden können. Eine Arthrose im Gelenk zwischen Würfelbein und fünftem Mittelfußknochen ist sehr selten und spielt klinisch kaum eine Rolle. Bei der Operation können Wundheilungsstörungen, Infektionen oder verzögerte Knochenheilung auftreten, diese sind jedoch ebenfalls selten. In wenigen Fällen kann eine zu große Schraube gewählt werden, die zu einem Bruch des Schaftes führt. Auch in diesem Fall heilt der Bruch in aller Regel ohne Komplikationen aus.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der frühfunktionellen Therapie bei epi-metaphysären Frakturen sind ausgezeichnet. Patientinnen und Patienten konnten in den von uns durchgeführten Studien im Durchschnitt nach 17 Tagen wieder arbeiten und nach etwa 53 Tagen Sport treiben. Vergleichbar gute Ergebnisse zeigen sich auch nach operativer Behandlung meta-diaphysärer Frakturen.